Utenriks
Manglende evne til å lære av tidligere feil?
Det svenske helsetilsynet (Socialstyrelsen) er kritisk til ambulansetjenestens evne til å lære av tidligere feil. Noe som kan få dødelig utgang.
Det svenske helsetilsynet (Socialstyrelsen) er kritisk til ambulansetjenestens evne til å lære av tidligere feil. Noe som kan få dødelig utgang,skriver Dagens sjuksköterska.
SVERIGE: Nå utreder Socialstyrelsen et titalls avviksmeldinger og et ukjent antall klager som alle handler om tilfeller der ambulansetjenesten har nektet pasienter behandling.
Et tilfelle dreier seg om en ung beruset mann som hadde slått hodet og blitt tatt hånd om av politiet i stedet for å bli transportert til sykehuset av den ambulansen som var på stedet. Noen timer senere ble han funnet død. Årsaken var i følge obduksjonsprotokollen en blødning i hodet.
Socialstyrelsen er nå kritisk til hvordan ambulansetjenesten dokumenterer og drar lærdom av feil. Eller snarere hvordan man ikke drar lærdom av feil.
– For en tid siden falt en eldre dame og fikk et sår i hodet. Hun ble nektet ambulanse, det gikk infeksjon i såret og hun fikk blodforgiftning. Som en følge rettet vi alvorlig kritikk. Det bemerkelsesverdige er at etter denne hendelsen har det kommet inn ytterligere tre lex Maria-anmeldelser samt et antall anmeldelser fra privatpersoner som alle handler om samme sak: at pasienter vurderes til å ikke ha behov for ambulanse. Det tyder på en manglende evne til å lære av tidligere feil, sier Maria Carlund, inspektør i Socialstyrelsen.
Ansvarlig for ambulansetjenesten innen NU-sjukvården samtykker i at det finnes grunn til kritikk og forteller at det arbeides med at ikke lignende tilfeller skal gjenta seg.
I følge Maria Carlund finnes det liknende problemer flere steder i landet.
– Det er absolutt det bildet jeg får når jeg snakker med de ulike tilsynsregionene, sier hun.
