Fagartikkel | Pasientsikkerhet
Store forskjeller når pasienter blir igjen – enkle tiltak gir effekt
En gjennomgang av ambulansejournaler i Helse Midt-Norge viser at retningslinjer for etterlatelse av pasient ikke alltid følges. Monitorering og tilbakemelding ga målbare forbedringer i dokumentasjon og praksis.
Fagartikkel skrevet av ansatte i Helse Midt-Norge
Sammendrag
Andelen pasienter som ikke trenger transport til sykehus eller lege varierer mellom helseforetakene. I Helse Midt-Norge etterlates om lag 12 % av pasientene hjemme etter undersøkelse og eventuell behandling. For å sikre forsvarlig praksis finnes det etablerte retningslinjer som skal følges når pasienter blir værende på hendelsesstedet.
For å vurdere etterlevelsen av disse retningslinjene gjennomgikk vi fra januar til desember 2024 tretti tilfeldig utvalgte journaler per måned fra hvert helseforetak i Helse Midt-Norge. Analysen viser at retningslinjene ikke alltid følges. Dette er en kjent utfordring i helsetjenesten. Retningslinjene er heller ikke alltid tilpasset alle pasientgrupper, som personer med rusproblematikk, psykiske lidelser eller pasienter som motsetter seg undersøkelse og behandling.
Formålet med prosjektet var å undersøke om systematisk monitorering og tilbakemelding (audit & feedback) kan bidra til bedre etterlevelse av retningslinjene. Funnene viser at enkle og kostnadseffektive tiltak kan gi målbare forbedringer og bør vurderes som del av en langsiktig strategi for kvalitetsutvikling.
Innledning
I 2024 ble 12,2 % av alle ambulanseoppdrag i Helse Midt-Norge RHF avsluttet med at pasienten ble etterlatt på hendelsesstedet.
Å etterlate pasienter på hendelsesstedet kan innebære en betydelig sikkerhetsrisiko dersom det ikke foreligger tydelige retningslinjer for håndtering av slike situasjoner, og dersom disse ikke etterleves i praksis. Antallet pasienter som etterlates på hendelsessted i Helse Midt-Norge har økt med 24,3 % over fem år. Årsaken til denne økningen er ukjent.
Retningslinjene krever at ambulansepersonell konfererer med lege via logget samband, og at lege tar den endelige beslutningen om pasienten kan bli værende hjemme. Vitale parametere, relevant klinisk informasjon og navn på ansvarlig lege skal dokumenteres i journalen. Pasient og eventuelle pårørende skal informeres om å ta kontakt dersom tilstanden forverres.
Hvorfor retningslinjer?
Redusert variasjon er et grunnleggende mål i kvalitetsforbedring, og retningslinjer er et sentralt virkemiddel for å oppnå dette. De bygger på oppsummert forskning og beskriver hva som anses som god praksis på et gitt område.
Likevel gjenstår spørsmål om retningslinjene følges i praksis og bidrar til å redusere uønsket variasjon. «Retningslinjer er utvilsomt et gode på flere vis. Men ‘virker’ de, i den forstand at de følges, og virkelig reduserer uønsket variasjon?» skriver Magne Nylenna og Atle Fretheim. [2]
Forskning viser at mangelfull dokumentasjon, avvik fra retningslinjer og beslutninger om å etterlate pasienter hjemme kan være triggere for alvorlige hendelser. [3]
Avdelingen har tidligere undersøkt om pasienter som etterlates på hendelsessted utsettes for økt pasientsikkerhetsrisiko. Funnene viste at 8,1 % av pasientene ble innlagt på sykehus innen sju dager og/eller mottok avansert behandling. Få pasienter døde (0,9 %), og de fleste hadde høy alder og alvorlig grunnsykdom. De fleste intervjuede pasienter var fornøyde med beslutningen om å bli hjemme, men informasjon om hva de skulle gjøre ved forverring kunne vært bedre. [5]
Juridiske utfordringer
Når flere helsepersonell er involvert i å yte helsehjelp til en pasient, har både lege og ambulansepersonell et selvstendig ansvar for egne vurderinger og beslutninger. Helsepersonellet som er fysisk til stede hos pasienten, har et særskilt ansvar for at helsehjelpen som gis er forsvarlig, også når de innhenter råd eller følger beslutninger fra andre som ikke er på stedet. Samtidig er helsepersonell som gir råd eller tar beslutninger på avstand, ansvarlige for disse vurderingene.
Dette er ikke fullt ut implementert i dagens retningslinje, som sier at det er legen som skal ta beslutningen.
I enkelte avvikssaker har Statsforvalteren lagt hovedansvaret på ambulansepersonell, selv når lege har besluttet at pasienten kan bli hjemme. Lars Jøran Andersson beskriver at Helsetilsynets avgjørelser i sammenlignbare saker spriker: «Noen ganger legges ansvaret på ambulansetjenesten og helseforetakene, andre ganger legges ansvaret på legevaktslegen og kommunehelsetjenesten.» [6]
Hvorfor følges ikke retningslinjer?
Det finnes flere årsaker til at retningslinjer ikke etterleves. De kan oppfattes som lite faglig begrunnet, lite logiske, irrelevante eller i strid med helsepersonellets egne kliniske erfaringer og vurderinger. Anbefalinger som utfordrer etablerte fagtradisjoner og verdier i en avdeling, kan også skape motstand og fungere som barrierer for implementering. [4]
Folkehelseinstituttet viser til at monitorering og tilbakemelding (audit & feedback) kan bidra til forbedring i klinisk praksis, men at effekten varierer. [1] Dette ble lagt til grunn for valg av tiltak i prosjektet.
Materiale og metode
Vi undersøkte om følgende elementer var dokumentert i journal i tråd med gjeldende retningslinjer: navn på lege eller legevakt, vitale parametere, triage og om ambulansepersonell hadde konferert med lege.
Det ble hver måned i 2024 trukket ut 30 tilfeldig utvalgte journaler fra hvert av de tre helseforetakene i Helse Midt-Norge i kategorien «pasient tilsett uten behov for transport», totalt 1 080 journaler. Oppdrag der pasienten allerede var under oppsyn av annet helsepersonell eller der det forelå hjertestans, ble ekskludert.
Tilbakemelding til involvert personell ble gitt skriftlig.
Resultater
Sammenligning mellom helseforetak
Analysen avdekket betydelige forskjeller mellom helseforetakene i Helse Midt-Norge i registreringspraksis av vitalia, triage, konferanse med lege og dokumentasjon av hvilken lege eller legevakt som ble kontaktet. Ved prosjektstart var variasjonen stor: Helse Nord-Trøndelag HF registrerte identitet på lege eller legevakt i 10 % av tilfellene, Helse Møre og Romsdal HF i 30 %, mens St. Olavs hospital HF lå på 52 %.
Registrering av vitalia og triage
Helse Møre og Romsdal HF økte med 33 %, Helse Nord-Trøndelag HF hadde en nedgang på 2 %, mens St. Olavs hospital HF økte med 3 %.
Registrering av lege eller legevakts navn
Helse Møre og Romsdal HF økte med 47 %, og Helse Nord-Trøndelag HF med 81 %. St. Olavs hospital HF hadde en nedgang på 8 %.
Registrering av konferanser
Helse Møre og Romsdal HF økte med 18 %, Helse Nord-Trøndelag HF hadde en nedgang på 4 %, og St. Olavs hospital HF reduserte andelen konferanser med 5 %.
Resultatene viser at målrettede tiltak gir effekt, men at det fortsatt er et betydelig forbedringspotensial.
Diskusjon
Tidligere forskning dokumenterer et gap mellom retningslinjer og klinisk praksis, og funnene i denne studien bekrefter dette. Alle tre helseforetakene viste en positiv utvikling i starten av prosjektperioden, men utviklingen flater ut over tid. Prosjektet har bidratt til en markant forbedring i registreringspraksis i Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF, mens St. Olavs hospital HF i hovedsak har opprettholdt sitt nivå.
Helsepersonelloven § 39 og § 40 slår fast at helsepersonell har dokumentasjonsplikt, og at journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Dette innebærer at dokumentasjon ikke kan utelates, men at det kan dokumenteres når forholdene gjør fullstendig registrering vanskelig. Funnene tyder på at dette gjøres i for liten grad.
Metoden med tilfeldig uttrekk av journaler gir innsikt i praktiske utfordringer i tjenesten. Prosjektet viser at enkle og kostnadseffektive tiltak som monitorering og tilbakemelding kan gi målbare forbedringer. Tiltaket er også opplevd som nyttig av personell.
Full etterlevelse av retningslinjene er ikke alltid mulig eller hensiktsmessig. Pasienter med rusproblematikk, psykiatriske tilstander, demens eller små barn kan kreve tilpassede vurderinger. Et realistisk mål kan derfor være en etterlevelse på 70–80 %.
Undersøkelsen gir grunnlag for å vurdere om dagens tiltak er tilstrekkelige. Geografiske forhold og avstander skaper utfordringer for opplæring og oppfølging. Skriftlige tilbakemeldinger kan suppleres med mer systematisk kompetanseheving for å sikre varig forbedring.
Referanser
[1] Folkehelseinstituttet. Effekt av tiltak for implementering av kliniske retningslinjer.
[2] Nylenna M, Fretheim A. Dagens Medisin, 8. juni 2015.
[3] Packendorff N, Magnusson C, Wibring K et al. Development of a trigger tool to identify harmful incidents, no harm incidents, and near misses in prehospital emergency care. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2024;32:38. https://doi.org/10.1186/s13049-024-01209-x
[4] Evenstad B, Larsen LSL, Gravningen K. Barrierer mot etterlevelse av retningslinjer for helsepersonell i sykehus. Sykepleien Forskning. 2020.
[5] Bakkelund K et al. Pasient tilsett uten behov for transport – en pasientsikkerhetsrisiko?
[6] Andersson LJ et al. Akuttmedisin utenfor sykehus – hvem har ansvar for pasienten? Tidsskr Nor Legeforen. 2023;143.
