REISEBREV
Hospiterte ved nødsentral i Colombia – slik jobber de i Medellín
Hvordan fungerer akuttmedisinske tjenester i en storby med millioner av innbyggere? En distriktslege fra Finnmark hospiterte ved nødsentralen i Medellín og fikk et innblikk i et system preget av avansert teknologi og komplekse logistiske utfordringer. Her er hans reisebrev.
Fra Havøysund til Medellín: Selv om jeg etter hvert har vendt meg til å bevege meg mellom disse to veldig ulike verdenene, så lar jeg meg fortsatt fascinere av de store kontrastene. Havøysund, et søvnig fiskevær ytterst på Finnmarksskysten, preget av store sesongvariasjoner, men dominert av kulde og vind, så mye at det omtrent ikke vokser trær på øya og knapt lenger vokser opp barn der. Medellín, derimot, er en bråkete, hurtigvoksende metropol med nesten tre millioner innbyggere som ligger 1600 meter over havet, et steinkast nord for ekvator og med et tropisk klima året gjennom kun avbrutt av et par regnperioder - et spedt forsøk på værmessig variasjon.
Som distriktslege i en perifer kommune i Finnmark er en viktig del av jobben å ha oversikt over logistikken som skal frakte pasienten fra hjemmet til sykehuset når sykdom inntreffer. Dette er noe av det mest unike og interessante med jobben og vi distriktsleger tar stolthet i å ta inn medisinske, transportmessige og værforhold når vi vurderer pasienter. Her er AMK en uvurderlig samarbeidspartner og kanskje tenker vi ikke nok over hvor godt dette systemet egentlig fungerer.
Det slo meg nylig at jeg ikke aner hvordan akuttmedisinske tjenester i Medellín fungerer, der jeg hvert år tilbringer en måned med familien. Jeg skal innrømme at jeg ikke visste hvilket nødnummer jeg skulle ha slått om ulykken skulle inntreffe. Dermed ble det slik, etter utallige e-poster og WhatsApp-meldinger, at jeg fikk lov til å hospitere en dag ved CRUE, Medellins svar på AMK.
Medellín «Pentagon»
Nødsentralen er lokalisert i toppetasjen i et høybygg midt i sentrum, like ved Rådhuset. Her er alle nødetatene samlokalisert. Colombia har et felles nødnummer, nemlig 123. Jeg ble møtt av Johana Velez fra helseetaten, en korrekt dame med høyhælte sko og et fast håndtrykk, utenfor inngangen som var bevoktet av til-tenna-væpna politi. Vi tok heisen sammen til 16. etasje der jeg på nytt måtte registreres av militært personell før jeg slapp inn på selve sentralen. I det to glassdører skle fra hverandre og vi tok steget inn i hovedrommet, fikk jeg med ett følelsen av å være i kontrollrommet til NASA. “ Dette er "Medellíns Pentagon” fikk jeg høre. Rommet var enormt og innredet med utallige PC-stasjoner som var organisert i parallelle rekker og orientert mot en gigantisk skjerm. Den viste kart over Medellín i midten, flankert av direkteoverført video fra flere overvåkingskameraer rundt i byen, 2800 til sammen. “Hvis noen stjeler en motorsykkel så kan vi følge hvor vedkommende kjører ved å bytte mellom kameraer. Så varsler vi en patrulje i nærheten som så kan pågripe raneren,” sier Johana betryggende.
Av de anslagsvis 100 personene som satt i det gigantiske rommet så jobbet kun en håndfull med akuttmedisinske tjenester, nemlig CRUE (Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres) og det var de jeg skulle henge meg på.
Organisering og samhandling
Denne nødsentralen for helse bestod av fire såkalte APH (atención prehospitalaria), tilsvarende ambulansearbeidere/paramedics i Norge. I tillegg var det en allmennlege (medico general) og akuttmedisiner (urgentologo) i teamet. Sistnevnte er øverste faglig instans. Arbeidet var organisert i ulike poster, der hver hadde sine spesifikke arbeidsoppgaver. Det hele hang sammen slik: Innringeren slår 123 og kommer til et sentralbord som raskt identifiserer at det dreier seg om et helseproblem og noterer kort hva det dreier seg om. Samtalen avsluttes og informasjonen sendes videre til den akuttmedisinske tjenesten, altså CRUE. Der blir innringeren ringt opp igjen for triage og det avgjøres om det skal sendes en ambulanse. Medellín opererer med et eget triage-system som går fra 1 til 5. Det brukes ikke algoritmebaserte beslutningsverktøy slik vi kjenner fra norsk medisinsk indeks. Vurderingene baseres i hovedsak på klinisk skjønn. Dersom det besluttes å sende ambulanse, går oppdraget til operatøren som disponerer flåten. Den dagen var det Gustavo. Han hadde ansvar for 15 ambulanser, to legebemannede ambulanser og to motorsykkelambulanser. Disse er strategisk plassert rundt i byen og oppsøker kun base ved vaktskifte. Ambulansene har egen sjåfør i tillegg til to medisinske personell, de tilstreber en kvinne og en mann i hvert lag.
Kliniske vurderinger og videostøtte
Når ambulansen kommer frem gjør de en initiell vurdering av situasjonen basert på fysisk undersøkelse og måling av vitalia. De har ikke EKG i ambulansen i Medellín, men har mulighet for kontinuerlig overvåkning av hjerterytme med skop. Rutinen er så å konferere tilbake til CRUE som beslutter om pasienten trenger innleggelse på sykehus. Her ble det gjerne diskutert internt mellom APH (tilsvarende AMK-personell), allmennlege og akuttmedisiner. All kommunikasjon ble loggført i et løpende journalsystem.
Jeg la raskt merke til den gode og uformelle stemningen mellom de ansatte som satt tett på hverandre. På tross av en god del støy og forstyrrelser i det store rommet kommuniserte de effektivt og samhandlet godt. Man fikk definitivt følelsen av at dette var et team som dro i samme retning.
Bilder og video ble hyppig brukt som vurderingsstøtte. Her var det to ulike løsninger. Ambulansepersonell kunne sende bilder til en dedikert telefon som operatørene hadde til rådighet. I tillegg hadde operatørsystemet en innebygd videoløsning som fungerte ved å sende en lenke til en mobil, enten pasientens eller ambulansepersonellets. Dermed kunne CRUE-personellet vurdere pasienten på direktevideo. Jeg ble imponert over smidigheten i dette systemet.
Når pasienten skal til sykehus
Det er først når det eventuelt besluttes at pasienten skal kjøres til sykehuset at det begynte å bli virkelig komplisert for en distriktsmedisiner fra Norge som er vant til å forholde seg til maksimalt to sykehus. Medellín har nesten 3 millioner innbyggere og multiple sykehus (jeg har ikke funnet et eksakt tall, men trolig over 50) som er klassifisert til ulike nivåer (fra nivå 1 som er nærmest en KAD-avdeling med røntgen, til nivå 4 som vi ville kalt et universitetssykehus). En dedikert operatør sitter med full oversikt over tilgjengelige funksjoner og pasientbelegg ved hvert sykehus. Valg av behandlingssted avgjøres ut fra hastegrad, avstand og kapasitet. I tillegg kan pasientens helseforsikring legge føringer på hvilket sykehus vedkommende skal transporteres til. For triage 1 og 2 (blålys) overstyrer medisinsk hastegrad de andre prioriteringskriteriene og sykehuset kan ikke nekte å ta imot pasienten. For triage 3 til 5 derimot kan sykehuset i prinsippet nekte å ta imot med det samme og isteden benytte seg av et fordelingssystem (CIMA) som skal sikre pasienten helsehjelp innen et visst antall timer, gjerne hos en allmennlege.
STEMI!
I tillegg til dette så er det CRUE som koordinerer, og vurderer indikasjon for, akuttransport mellom sykehus. Jeg var vitne til et oppdrag som illustrerer dette systemet godt. Det kom inn melding om en inneliggende pasient som hadde pågående brystsmerter. Journalnotater og EKG ble oversendt til CRUE. EKG viste ST-elevasjoner i fremre vegg og det ble besluttet at pasienten måtte overflyttes til et PCI-senter. Pasienten ble så meldt inn i en slags “chat” som alle PCI-sentere var påkoblet. CRUE-legen skrev en kort melding om hva det gjaldt med anmodning om at noen kunne ta pasienten raskest mulig. De svarte så en etter en om de ville ta imot pasienten. De aller fleste svarte nei av kapasitetshensyn. I følge protokollen hadde nødsentralen 30 minutter på å finne ut hvilket sykehus pasienten skulle transporteres til. Det var CRUE-legen (akuttmedisineren) som hadde siste ordet om hvilket sykehus pasienten skulle sendes til og sykehuset kunne da overstyres. Her skilte logistikken seg mye fra Norge, her levner regionale styringslinjer lite rom for diskusjon om hvor pasienten skal transporteres ved for eksempel et STEMI-infarkt.
Fragmentering
Hittil har jeg kun nevnt ambulanser som er under offentlig regi! I tillegg opererer en rekke private ambulansefirmaer som rår over mange flere ambulanser enn nødesentralen. Pasienter som har tegnet private forsikringsavtaler med disse firmaene ringer direkte til dem når de blir akutt syke. CRUE har ikke oversikt eller kontroll over disse oppdragene.
I Medellín har man forsøkt å lage et overordnet system som kobler sammen mange sykehus, som i stor grad fungerer uavhengig av hverandre. I et fragmentert helsevesen må man finne pragmatiske løsninger der sykehusvesenet har vokst frem uten en helhetlig strategi for den akuttmedisinske kjede.
En åpenbar begrensning er at systemet kun gjelder innenfor kommunegrensene til selve Medellín, men strekker seg ikke til de tett befolkede tilgrensende kommunenene der det også ligger enda flere sykehus. Jeg ble fortalt at det nå jobbes med et prosjekt for å utvide nødtjenesten til å gjelde hele regionen, dvs fylket Antioquia med sine nesten 7 millioner innbyggere og et areal som er en sjettedel av Norges.
Hva tar jeg med meg hjem?
Jeg tar med meg hjem en ydmykhet over problemstillingene nødsentralpersonell står overfor hver dag – både i nord og i sør.
Utfordringene er ulike, men ansvaret det samme: å få rett pasient til rett sted til rett tid.
Og ikke minst tar jeg med meg nye kolleger og venner. De uttrykte et ønske om å besøke AMK i Norge for å se hvordan vi gjør det. Forhåpentligvis får de den muligheten en dag.
