Akutt lungesvikt-syndrom hos covid-19-pasient med negative nasofarynksprøver

Nasofarynksprøver tatt dag 1 og 3 etter innleggelse var negative for sars-CoV-2-viruset, mens bronkoalveolær skylling var positiv, står det i en kasuistikk i Tidsskrift for Den norske legeforening.

Vi antar dette skyldes at pasienten hadde sluttet å frigjøre virus i øvre luftveier grunnet lang tid fra symptomdebut til testing.

En ellers aktiv kvinne i 40-årene ble innlagt med tre ukers sykehistorie med influensalignende symptomer og feber. Pasienten var diagnostisert med kostregulert diabetes mellitus type II og hypotyreose.

20 år tidligere hadde pasienten fått påvist en moderat obstruktiv ventilasjonsinnskrenkning med FEV₁(forsert ekspiratorisk volum etter ett sekund) på cirka 65 % av forventet. Denne var uendret ved siste spirometri for ti år siden. Pasienten hadde vært dagligrøyker i 25 år og sluttet å røyke syv år før innleggelsen.

Beskrivelse

Pasienten hadde isolert seg hjemme siden symptomdebut pga. den nylig oppståtte covid-19-epidemien. De siste 2–3 dagene før innleggelsen hadde hun fått nedsatt allmenntilstand og tatt til seg lite mat og væske. Det var ikke beskrevet kvalme, oppkast, smerter eller smaksendringer. Ved innleggelse var pasienten sløv og konfus.

I ambulansen var liggende flatt blodtrykk målt til 117/76 mm Hg og temperatur til 39,2 °C av fastlege (antatt øretemperatur). Ved innleggelsen var respirasjonsfrekvensen på ca. 30 per minutt og oksygenmetningen med 5 l oksygen på maske ca. 90 %. Hjertefrekvensen var ca. 100 per minutt, og ikke-invasivt blodtrykk ble målt til 101/74 mm Hg med lett Trendelenburgs leie og pågående væskebehandling.

Øretemperatur var 37,7 °C . Røntgen thorax viste utbredte flekkvise fortetninger bilateralt, som sammen med det kliniske bildet gjorde at diagnosen akutt lungesvikt-syndrom (acute respiratory distress syndrome, ARDS) ble stilt.

Tross pasientens konfuse tilstand ble det ikke tatt CT caput eller gjennomført spinalpunksjon, da man tolket symptomene som sekundært til alvorlig pneumoni. Det var ingen andre nevrologiske symptomer. Vi antar at smitteregimet og daværende usikkerhet rundt hvorvidt smitte med sars-CoV-2 skulle isoleres som dråpe- eller luftsmitte, også kan ha påvirket vurderingen om å avstå fra å utføre CT.

Pasienten hadde en metabolsk alkalose som kan skyldes en respirasjonssvikt over noe tid, med renal kompensasjon. Pasienten fremsto hypovolemisk, og en kompensatorisk hyperaldosteronisme kan også ha bidratt til alkalose og hypokalemi.

Det ble gitt antiviral behandling utenfor godkjent indikasjon (off-label) i form av lopinavir/ritonavir og hydroksyklorokin. På bakgrunn av pasientens kritiske tilstand ble det startet behandling med cefotaksim og ciprofloksacin mot en mulig sekundær bakteriell pneumoni, etter at prøver var sikret.

Pasienten ble dråpesmitteisolert på intensivavdelingen grunnet mistenkt covid-19-infeksjon, og det ble tatt nasofarynksprøve til polymerasekjedereaksjons (PCR)-undersøkelse for sars-CoV-2. Med det aktuelle kliniske bildet ville pasienten vanligvis ha fått behandling med ikke-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV).

Pasienten påføres da en maske som sitter tett over munn og neseparti, og pasientens egen respirasjon får støtte av en respirator. Slik behandling ble ikke gitt, da spredning av aerosoler i rommet var antatt å kunne øke smittefaren for de ansatte.

Etter 18 timer var tilstanden forverret, med respirasjonsfrekvens på ca. 40 per minutt og perifer oksygenmetning på 90 % med 10 l oksygen på maske med reservoar. Med personalet påkledd for luftsmitte og bruk av FFP3-maske, som er en filtrerende halvmaske med høyeste beskyttelsesgrad mot partikler, ble pasienten intubert uten komplikasjoner. Grunnet vedvarende høyt oksygenbehov etter intubasjon (pO₂(a)/FiO₂-ratio < 10) ble pasienten lagt i mageleie.

Diskusjon

At pasienten testet negativt for sars-CoV-2 i to nasofarynksprøver, men hadde svært høye virusnivåer i væske ved bronkoalveolær skylling, kan virke overraskende.

Imidlertid er det vist at mengden virus i øvre luftveier er høy de første dagene etter sykdomsdebut, for deretter å falle raskt.

Les hele kasuistikken i Tidsskriftet