Triageverktøy reduserer unødvendige innleggelser ved brystsmerter

Under EMS Europe i Stockholm presenterte Rudolf Tolsma og Ben Goosselink fra Nederland hvordan ambulansepersonell nå kan bruke en kombinert risikostratifisering og høysensitiv troponinmåling for å avgjøre om pasienter med brystsmerter trenger sykehusinnleggelse. Resultatene fra implementeringen viser at flere pasienter trygt kan forbli hjemme, med lave forekomster av alvorlige hjertehendelser i etterkant.

HEART-score

Risikoverktøyet som brukes er en prehospital versjon av HEART-score kombinert med point-of-care (POC) troponin I-test. Systemet deler pasientene inn i tre kategorier: lav, middels og høy risiko. Lavrisikopasienter kan vurderes for å bli hjemme med oppfølging fra fastlege. Pasienter i middels risikogruppe vurderes med delt beslutningstaking, mens høyrisikopasienter skal til sykehus for videre diagnostikk.

Måling av troponin

To utviklinger har muliggjort endringen: HEART-score og tilgjengeligheten av høysensitiv troponin I-måling i felt. Tidligere var troponinmålinger begrenset til laboratorier, men nå kan verdiene analyseres i ambulansen på åtte minutter. Kostnaden per test er rundt 20 euro, mens selve måleenheten er langt dyrere.

– Dette handler ikke om penger. Det handler om best mulig behandling , understreket Tolsma i foredraget.

– Vi er helsepersonell. Når jeg møter pasienten igjen i butikken og kan håndhilse, vet jeg at det var verdt det.

Casene de presenterte illustrerer hvordan systemet fungerer i praksis:

To eksempler

Under presentasjonen ble to caser brukt som eksempel, med måling av troponin.

Case 1: En 69 år gammel mann med kjent atrieflimmer kontaktet fastlegen etter nattlige brystsmerter. Ambulansen ble sendt ut sent på morgenen. Pasienten var smertefri ved ankomst, og initial vurdering ga lav eller middels risiko. POC-troponin viste imidlertid en verdi på over 1250 ng/L. Mannen ble innlagt og fikk diagnostisert et non-STEMI-infarkt.

Case 2: En 58 år gammel kvinne opplevde brystsmerter på vei i bil. Symptomene var uspesifikke, og troponin I ved ankomst ambulansen var 6,1 ng/L. Etter samtale og vurdering ble det besluttet at hun kunne bli hjemme med råd om å kontakte fastlegen ved forverring. Fem timer senere oppsøkte hun lege, ble sendt til sykehus og diagnostisert med non-STEMI forårsaket av spontan koronararteriedisseksjon (SCAD).

Solide resultater

I perioden fra januar til foredragstidspunktet i 2025 var 1701 pasienter vurdert med det nye systemet. Av disse ble 451 pasienter (27 prosent) ikke sendt til sykehus. Kun to pasienter utviklet en MACE (major adverse cardiac event) innen 30 dager, tilsvarende 0,44 prosent. Det er godt innenfor internasjonalt akseptert grense på 2 prosent.

Implementeringen har skapt diskusjon, blant annet om ansvar for pasienter som ikke innlegges. Men de nederlandske ambulansetjenestene har tatt eierskap til prosessen og etablert tydelige rutiner for oppfølging og samarbeid med kardiologer og fastleger.

Tolsma og Goosselink peker på at verktøyet gir større trygghet både for ambulansepersonell og pasienter, og at systemet i tillegg har et betydelig potensial for å redusere unødvendige innleggelser og helseutgifter. Ut ifra deres beregninger kan landet spare over 50 millioner euro årlig ved nasjonal implementering.

Deres konklusjon er at avanserte verktøy som dette flytter beslutningsgrunnlaget nærmere pasienten, og gir ambulansepersonell et sterkere faglig fundament for vurdering av brystsmerter utenfor sykehus.

Norsk vurdering og pågående studier

Tonje Rambøll Johannessen, legevaktlege og postdoktor ved Universitet i Oslo og tok i 2022 doktorgrad om bruk av høysensitiv troponin i legevakt, og mener verktøyet kan ha et stort potensial også i norske ambulanser.

– Jeg tror høysensitiv hurtigtest (med eller uten HEART-score) kan bli et godt støtteverktøy for ambulanser og legevakt om få år, sier Johannessen. Hun understreker at testen må tolkes sammen med klinisk informasjon og EKG, og at varighet av symptomer er avgjørende.

HEART-score er utviklet i Nederland, men har også vært vurdert i norsk sammenheng. Johannessen viser til at verktøyet kun er like godt som troponinmålingen som inngår.

– I vår studie fant vi at HEART-score er trygg når man benytter høysensitiv troponin, men at den ikke gir bedre sortering av pasientene enn ved å bruke høysensitiv troponin alene, sier hun.

I en nylig publisert norsk pilotstudie ble en slik hurtigtest brukt på legevakt. Nå planlegges neste fase: implementering ved seks legevakter i Norge. En studie på prehospital HEART-score med troponin er også under fagfellevurdering.

Muligheter i Norge

Johannessen mener det er faglig forsvarlig å la enkelte pasienter bli hjemme, gitt at troponinverdiene er pålitelige og tolkes sammen med klinikk og EKG.

– Dette vil kunne spare helsevesenet for store summer, spesielt i Norge hvor transportavstandene er store. I tillegg vil ambulanser som slipper å kjøre pasienter unødig, frigjøres til andre oppdrag – noe som er særlig viktig i distriktene.

Hun peker på at slike verktøy gir tryggere beslutningsgrunnlag for ambulansepersonell, men understreker at beslutningsstøtten må være sikker og at alternative diagnoser alltid må vurderes.