Fagstoff
Ikke alle pasienter skal ha oksygenbehandling ved akutt hjerteinfarkt
Nyere studier har sådd tvil om det er riktig å gi rutinemessig oksygenbehandling ved hjerteinfarkt, og dette har skapt usikkerhet i sykepleiemiljøene, skriver Sykepleien.
Les også tidligere: Ekspertgruppe advarer mot å gi oksygen til flertallet av pasienter
Artikkelen belyser grunnlaget for dagens praksis, hvilken rolle sykepleieren har i behandlingen, og vi diskuterer behov for evidensbaserte retningslinjer.
Nyere forskning støtter ikke rutinemessig oksygenbehandling for ellers stabile pasienter med akutt hjerteinfarkt, men viser at det bør være forbeholdt pasienter med SpO2<90 prosent.
Det er behov for oppdaterte og klarere retningslinjer.
I over hundre år har oksygentilskudd blitt gitt til pasienter med akutt hjerteinfarkt (AMI) i håp om å redusere myokardskaden. Praksis med rutinemessig oksygenbehandling, inkludert dosering og eventuelle grenseverdier, har imidlertid i stor grad vært basert på empiri og erfaring heller enn vitenskapelig evidens.
I tillegg har enkelte studier vist at oksygentilskudd potensielt kan ha skadelig effekt.
I en hektisk hverdag på sykehus oppleves det en usikkerhet blant sykepleiere om hvorvidt pasienter med AMI bør få rutinemessig oksygenbehandling. Dette er utfordrende, da usikkert kunnskapsgrunnlag erfaringsmessig kan gi forskjell i pasientbehandlingen. Artikkelen omhandler oksygenbehandling hos voksne pasienter med mistenkt eller bekreftet AMI, både STEMI og NSTEMI (henholdsvis ST- og ikke-ST-elevasjonsinfarkt) i akutt fase, som innebærer det første behandlingsdøgnet
Kan være skadelig
Selv om det virker logisk å tilføre ekstra oksygen ved myokardiskemi, kan likevel for mye oksygen i vevet teoretisk sett være skadelig. For eksempel kan behandlingen bidra til dannelse av frie oksygenradikaler, som kan skade cellene og gi redusert hjerteminuttvolum.
I tillegg kan vevsskaden i hjertet øke på grunn av økt tiltrekking av betennelsesceller. For høyt innhold av oksygen i arterielt blod (hyperoksemi) kan også medføre at koronararteriene trekker seg sammen, noe som igjen kan redusere blodstrømmen til et allerede iskemisk myokard.
Hva viser forskningen?
Allerede i 1976 ble det publisert en mindre studie som sådde tvil om gevinsten av rutinemessig oksygenbehandling ved AMI. Knapt 200 pasienter ble inkludert, og hos dem som ble randomisert til behandling med oksygen seks liter per minutt i 24 timer ble det observert en økt risiko for død sammenlignet med dem som kun fikk romluft.
Studien fikk likevel åpenbart ingen større klinisk konsekvens, og rutinemessig bruk av oksygen til pasienter med AMI fortsatte, delvis støttet av fordelaktige resultater av høyt oksygentilbud ved myokardiskemi i dyreforsøk.
I 2015, nesten førti år senere, ble det publisert en australsk klinisk studie (Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction; AVOID) som omfattet 441 pasienter med STEMI og SpO2 > 94 prosent. Pasientene ble randomisert til å motta enten vanlig romluft eller åtte liter oksygen per minutt på maske.
Funnene viste høyere verdier av myokardskademarkørene troponin I og kreatin kinase (CK) i intervensjonsgruppen, men troponinstigningen var ikke statistisk signifikant.
Det ble også påvist en økt risiko for re-infarkt og alvorlige hjerterytmeforstyrrelser under sykehusoppholdet for dem som fikk oksygentilskudd. Det viste seg videre at disse pasientene i tillegg fikk målt større infarktskade ved MR av hjertet etter seks måneder. Forfatterne konkluderte med at rutinemessig oksygenbehandling hos pasienter med AMI og normal SpO2 kunne være forbundet med økt risiko for alvorlige hendelser.
Likevel manglet studien statistisk styrke for å kunne avdekke forskjeller i dødelighet.
I den svenske The Determination of the Role of Oxygen in Suspected Acute Myocardial Infarction (DETO2X-SWEDEHEART)-studien publisert i 2017 ble 6629 pasienter med mistenkt AMI og SpO2 >90 prosent randomisert enten til seks liter oksygen per minutt i 6–12 timer eller til kun romluft.
Ved behandlingsslutt var median SpO2 henholdsvis 99 prosent og 97 prosent i de to gruppene, noe som kan indikere at de færreste ble utsatt for ufysiologisk høye oksygendoser. Det var ingen forskjell mellom gruppene når det gjaldt blodnivåer av troponin T, og heller ingen forskjell i total død eller nytt hjerteinfarkt i løpet av oppfølgingsperioden på ett år.
AVOID- og DETO2X-studiene er viktige, da de er de eneste moderne, randomiserte, kliniske studiene som har undersøkt viktige endepunkter av rutinemessig oksygenbehandling hos pasienter med AMI og normal SpO2. Ingen av studiene peker på en entydig skadelig effekt av oksygenbehandling. Likevel hadde pasienter i AVOID-studien høyere SpO2 ved inklusjon, og intervensjonsgruppen mottok mer oksygen enn i DETO2X-studien. Vi kan derfor anta at flere pasienter i AVOID ble utsatt for svært høye oksygendoser. En målt SpO2 på 100 prosent kan ikke angi hvorvidt pasienten har normale eller for høye nivåer av oksygen i kroppen, ettersom 100 prosent er høyeste mulige måleverdi (19).
Fordi intervensjonsgruppen i AVOID hadde en tendens til økt risiko for arytmi og større infarktskade, vil en rimelig tolkning være at man bør ha som mål å holde SpO2 i området 90-99 prosent hos pasienter med mistenkt AMI. På denne måten vil det være mindre sannsynlig at pasienten blir utsatt for hverken for lite eller for mye oksygen.
Gjeldende retningslinjer
Retningslinjer fra det europeiske hjerteforbundet (ESC) gir anbefalinger om behandling av pasienter med kardiovaskulære sykdommer. ESC-retningslinjer vedrørende NSTEMI publisert i 2015 samsvarer med de oppdaterte ESC-retningslinjene om STEMI fra 2017, og angir at oksygentilskudd anbefales kun hos pasienter med AMI med SpO2<90 prosent (13, 20). ESC-retningslinjene for NSTEMI fra 2015 fikk tilslutning fra foreningen Norsk Cardiologisk Selskap, mens en tilsvarende tilslutning forelå først helt nylig for STEMI-retningslinjene fra 2017.
Der presiseres det også at endringen vil kreve revisjon av lokale prosedyrer.
Til tross for at internasjonale retningslinjer er nokså konsise og evidensbaserte, er altså ikke dette tilfelle for føringer som gis lokalt og regionalt i Norge.
Les mer om saken hos Sykepleien