– Vi skal ende opp med en nasjonal og enhetlig prosedyre for spinal immobilisering prehospitalt i løpet av året, forteller Per Kristian Hyldmo.

Fra Ambulanseforum nr. 2 2015

Ønsker du å abonnere? Sjekk her

Per Kristian Hyldmo er en erfaren anestesilege ved Sørlandet Sykehus og har laget ambulanseprosedyrer tidligere. Nå leder han en gruppe i regi av Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi (NKT-T) som skal komme fram til en enhetlig prosedyre.
– Prosedyrer skal være korte og tydelige og det skal ikke være rom for tvetydigheter eller uklarheter, sier han.
For tiden holder han på med en doktorgrad om immobilisering, og er trolig den i Norge som er mest belest på forskning om temaet.
Han skal holde også foredrag og workshop om spinal immobilisering på Ambulanseforum den 23. september.
– Den forskningen som er gjort om total immobilisering er nærmest ikke-eksisterende. De studiene som er gjort er hevdende og påstående med for dårlig datagrunnlag, og de er fra midten av 60-tallet og framover. Når vi har valgt oss et dogme med nakkekragebruk på nokså sviktende grunnlag, så er det interessant å se på artikler fra de første som skrev om dette. I starten var det naturlig at man transporterte folk i sideleie når de var bevisstløse. Så detter det ut. Man blir redd for å snu folk på siden, samtidig som man logroller over en lav sko og legger bevisstløse tilbake på rygg.
Ufrie luftveier
Det som er utgangspunktet for Hyldmos interesse for immobilisering kommer fra hans store interesse i luftveier.
Finnes det forskning på at nakkekrage ikke er bra?
– Noe forskning antyder at det ikke er så smart. Annen forskning viser at det ikke stabiliserer nakken i den grad man tror. De fleste nakkekrager beskytter mot det som er farligst; å nikke framover. Kadaverstudier henger litt i løse lufta, de sier litt om hva som er bedre enn annet. Ingen studier rapporterer om nevrologisk forverring ved sideleie.
Hyldmo synes det er interessant med for eksempel ATLS-prosedyrene (Advanced Trauma Life Support), at man begynner med å fokusere på at A (Airway) er viktigst, deretter BCD og E (Breathing, Circulation, Disability og Exposure/Environment).
– Man sier «pass på luftveiene», men det er ingen anvisninger om hvordan man forholder seg til ufrie luftveier om pasienten ikke kan intuberes. Og ved total immobilisering så strapper man fast pasienten på et backboard med nakkekrage, hodeblokk og taper fast det hele. Det er et stort hull der. En elefant i rommet ingen snakker om: Hva gjør man med den bevisstløse pasienten i ryggleie som ikke kan intuberes?
Elefanten ingen snakker om
Denne elefanten er kjernepunktet i Hyldmos doktorgrad: Skal man la pasienten ligge på rygg om luftveiene trues av blod og mageinnhold?
Hva skal man gjøre?
– Backboard er ikke et bra valg. Nå sier mange tjenester at det kun skal brukes som et frigjøringsverktøy og ikke til transport. Det at pasienten kan ligge på en scoopbåre er bare tull. Den er glatt som bare det. Det eneste som virker ordentlig er vakuummadrass.
Utfordringen med vakuummadrass er at den tar mye plass når den ikke er i bruk, og at den kan gå opp i sømmer og slikt.
Men tilbake til nakkebevegelser. Er logroll trygt da?
– Tja. På den ene siden har man ingen rapporter om at det er påført skade, det kan jo være redsel for at det har skjedd noe feil eller at man ikke tror at logroll kan ha laget en forverring. På den annen side er det mye bevegelse i en logroll i et nakkebrudd. Det er det sju–åtte studier som viser. Med kunnskapen jeg har i dag, ville jeg sagt at hvis jeg er bevisstløs og skadd, vil jeg at du skal rulle meg forsiktig på siden og stabilisere meg. Er jeg skutt eller stukket så ikke immobiliser meg overhodet – ta meg til sykehuset raskt. Er jeg våken og bevisst, har vondt i nakken og er nummen i fingrene, vil jeg ikke logrolles. Transporter meg på båre inn.
Så nakkekragen kan man kassere?
– Nei. Friske oppegående pasienter trenger ikke nakkekrage i det hele tatt. Når man tar folk ut av vrak kan man bruke nakkekrage, men man kan ta den av igjen når man putter pasienten i vakuummadrass. I noen situasjoner er nakkekrage riktig, men noen ganger er det farlig og kan gi skader i seg sjøl. Det er en misoppfatning at nakken er stabil med en nakkekrage alene. I prinsippet har vi tre inngangsverdier: 1) Bevisstløs 2) Stukket/skutt og 3) Våken og abc-normal. Så lenge du har pasienten i en vakuummadrass kan du droppe nakkekrage.
Få ustabile nakkebrudd
Hyldmo forteller at av nakkebrudd er bare en liten andel ustabile og kan føre til medullaskade, altså ryggmargskade.
– Riktig vanskelig blir det hvis du har 1000 bevisstløse pasienter med hodeskade. Fire eller fem av disse vil ha et ustabilt nakkebrudd. Skal vi gi en dårligere luftveisbehandling til de 996 fordi man er redd for de fire med nakkeskadebrudd?
Problemstillingen kan minne litt om den man har ved hjerneslag hvor 85 prosent av pasientene har blodpropp og 15 prosent har blødning: Om man gir trombolyse til en med blødning kan vedkommende dø, mens trombolyse kan gi en raskere behandling til de 85 prosent av pasientene som har blodpropp, og dermed sannsynligvis gi dem mindre skade og et bedre liv.
– Joda, sier Hyldmo. – Men i nakketilfellene er det snakk om fire-fem av 1000, mens med hjerneslag er det 15 av 100. Men det er klart, det er ikke så lett. Det har en voldsom konsekvens om du overlever hodeskaden, men er lam, eller har intakt nakke, men har blitt en grønnsak. Det er to onder, men med veldig forskjellig forekomst. Forekomsten av hodeskader er mye høyere.
Hva ville Hyldmo ønsket selv?
– Så liten hjerneskade som mulig, og en forsiktig transport i vakuummadrass som kanskje gjør at jeg slipper lammelser.
Omdiskutert forskning
Diskusjonene har vært harde i det prehospitale miljøet, og i Helse Bergen bruker de sjelden nakkekragen prehospitalt. Foranledningen er blant annet at en av luftambulanselegene i Bergen sammen med flere andre fikk publisert en artikkel i det amerikanske fagtidsskriftet Journal of Neurotrauma hvor de gjennomgår forskningslitteratur om nakkekragebruk. Ut av foreliggende forskning på feltet finner de at det ikke er noen gode grunner for å bruke nakkekrage, bortsett fra når man tar pasienter ut av vrak. Er Hyldmo enig?
– Langt på vei, men det er noen nyanser. De tar det litt langt. Hvis du ikke har noen andre muligheter til å immobilisere, bruk nakkekrage og bruk båra. Det er bedre enn backboard.
En annen studie som har vært mye diskutert og kritisert er forfattet av Mark Hauswald, akuttmedisiner fra New Mexico. I 1998 utga han en retrospektiv studie som ser på to store traumepopulasjoner i henholdsvis Albuquerque i USA og Kuala Lumpur i Malaysia. I USA ble alle immobilisert, i Malaysia ingen.
– Man gikk gjennom alle medullaskadde og så på hvordan det gikk med overlevelse. Ifølge Hauswald overlevde flere og fikk mindre nevrologiske skader i Kuala Lumpur, hvor de knapt hadde sett en nakkekrage. Hvis man går inn i tallene, så finner man imidlertid ikke noen signifikant forskjell. Det er temmelig likt.
Konklusjon
Konklusjonen er: Ikke kast nakkekragen riktig ennå, men bruk den med måte. Øv deg på å bruke vakuummadrassen effektivt. Ikke glem at nakkekragen ikke stabiliserer tilstrekkelig alene. Konsentrer deg om å beholde gode luftveier. Det er langt større sjanse for å dø eller bli hjerneskadet av en hodeskade enn det er å bli lam av en nakkeskade.
Gruppa håper å være ferdig med den nye prosedyren i løpet av året.