Luftambulanseleger i Norge ønsker å innføre invasive metoder prehospitalt i Norge. Traumekirurgmiljøet er skeptisk. 

Fra Ambulanseforum nr. 2 2015
Ønsker du å abonnere? Sjekk her
Les også: Nødthorakotomi i Norge beskrevet i Tidsskrift for Den norske legeforening
Mer: Om åpen hjertemassasje på London Cardiac Arrest Symposium og Redder ureddbare liv med REBOA
Invasive metoder var diskusjonstema på Skandinavisk akuttmedisin i år. I en forrykende sesjon diskuterte to luftambulanseleger og en traumekirurg nødthorakotomi og REBOA (Resuscitativ endovaskulær ballongokklusjon). Bør det innføres i Norge?
Marius Rehn, for tiden anestesilege ved London HEMS og Per Bredmose, anestesilege ved Oslo universitetssykehus (OUS) luftambulanseavdeling sto som meningsfeller mot Tina Gaarder, avdelingsoverlege på avdeling for traumatologi ved OUS.
Redde bekkenblødninger
Rehn kunne fortelle at REBOA er innført som en avansert invasiv prosedyre i London helikopterambulansetjeneste for å stanse dødelige bekkenblødninger på vei til sykehus. Rehn fortalte at mellom ti og 40 prosent av traumedødeligheten skyldes blødning, og at 30-60 prosent av disse dør utenfor sykehus. En god del av disse dør altså av blødninger før de kommer til traumekirurgen.
I London har de 14 drepte syklister hvert år, og 657 alvorlig skadde. Noen av dødsfallene skyldes ikke-komprimerbare thorax- og bekkenskader som kunne vært unngått. De har også et økende antall knivskadde i lysken og bekken, da dette er en ny straffemetode ved narkotikaoppgjør for å ydmyke offeret.
Dette er bakteppet for å prøve nye teknikker. Derfor kikket de på den inhospitale hverdagen for å finne enkle teknikker som kunne brukes prehospitalt. Dermed har REBOA blitt tatt i bruk utenfor sykehus, hvor man fører et kateter opp i hovedpulsåren ved lysken og blåser opp en ballong som man fyller med saltvann og trekker ned slik at det stenger for hovedpulsåren ned til bena, slik at pasienten ikke blør ut på vei til sykehus.
– Vår jobb er å snu hver eneste stein for å redde liv, sa Rehn.
Nødthorakotomi
Per Bredmose argumenterte for at nødthorakotomi, altså at man åpner pasienten for å gi hjertemassasje, bør være et prehospitalt tiltak i Norge når pasienten har en penetrerende skade i thorax og ikke har noen annen sjans til å overleve. Pasienten er i prinsippet død, livløs, uten puls og pust, og det finnes ikke andre tilbud. Men det er viktig å gjøre det innenfor et tidsvindu på ti minutter.
I dag brukes nødthorakotomi i London, Hampshire, Spania, Brasil, Australia, USA, Østerrike og Sverige, ifølge Bredmose. I London har man hatt 70 pasienter i løpet av noen år, hvorav åtte overlevere og fem nevrologisk intakt.
Dette er en prosedyre man kan trene på og få noen ekstra overlevere som ikke ville hatt noen annen sjans. Samtidig kan det oppleves voldsomt da hele pasientens bryst åpnes for å gi hjertemassasje på vei inn til sykehus og definitiv behandling.
Kirurgens ståsted
Deretter overtok Gaarder og snakket om REBOA og nødthorakotomi fra en kirurgs ståsted. Hun var skeptisk til å innføre prosedyrer som kan føre til forsinkelser til kirurgi. I tillegg krever disse prosedyrene opptreningsprogrammer, kvalitetssikring, evaluering, forskning og behovsprøving.
– Alt dette krever mye ressurser. Er dette et behov vi skal dekke? Vi kan gjøre det, det er mulig. Men skal det og bør det gjøres?
Gaarder mente at å åpne hele thorax er kirurgi, og ganske avansert sådan. Det kan føre til marmoriell blødning og man kan få betydelige utfordringer. Gaarder fastslo at London har tre ganger Norges befolkning, og tallene i Oslo viser at de har hatt 19 penetrerende hjerteskader på 12 år, og ni tamponader. Altså noe under en pasient i året fordelt på 70 luftambulanseleger. Det vil si 0,5 slike pasienter i en hel karriere, hvorav en av ti kanskje overlever.
– Er dette virkelig et satsingsområde? Eller handler dette mer om etikk og ego? spurte hun.
Når det gjaldt REBOA sa hun blant annet at det ikke er enkelt å kanylere pasienter og treffer rett åre, og at det ikke er uten risiko. Bruker man 20 minutter på skadested for å vinne tid øker sjansen for organskade fordi det ikke gir sirkulasjon under stedet man blåser opp ballongen.
Dessuten er det en kontraindikasjon om man har aortaskade. Og hvordan kan man finne ut det prehospitalt? De siste elleve årene på Ullevål har man kanskje hatt ni slike pasienter.
Forbedre andre ting?
– Skal man ikke stikke fingrene i jorda, og se om det er andre ting som kunne vært bedret først? avsluttet Gaarder, og foreslo for eksempel bruken av thoraxdren og thorakostomi, og å møte opp på fellesfaglige gjennomganger av pasientforløp på sykehuset.
Bredmose og Rehn fastholdt at REBOA og nødthorakotomi er prosedyrer på pasienter som ikke kunne reddes på annen måte, og at det ikke var så kostnadskrevende utstyr eller ressurskrevende trening som skulle til, og at dette er en standard prosedyre i andre luftambulansetjenester.
Gaarder fastholdt at thorakotomi var en avansert prosedyre som flere har sperre på å gjøre inhospitalt, fordi det er vanskelig å gjøre, og man potensielt kan skape større problemer.
– Det er rart at det ikke er sperrer på det prehospitalt! sa Gaarder.
– Pasienten er stein død og det er ikke noe annet alternativ, sa Bredmose.
– Når vi jobber med å resuscitere unge mennesker så blir man desperat. Vi må våge å tenke nytt, og skal vi redde disse må vi ta erfaringer som er gjort i høyvolumområder og se om de kan flyttes over hit på en systematisk måte, avsluttet Rehn.
– Jeg tror jeg har vært veldig tydelig. Det er gøy med de som overlever, men ikke mange vil overleve dette. Selv om det er få som trenes til å gjøre denne prosedyren vil det være en eller to ganger i karrieren, og overlevelsen er veldig usikker.
Etter lunsjen etterpå treffer vi tilfeldig på Nils Petter Oveland, luftambulanselege i Stavanger, som forteller at han allerede har hatt tre-fire slike pasienter i Norge. Overlevelsen var dårlig da disse pasientene også hadde andre skader.