Et tilfelle dreier seg om en ung beruset mann som hadde slått hodet og blitt tatt hånd om av politiet i stedet for å bli transportert til sykehuset av den ambulansen som var på stedet. Noen timer senere ble han funnet død. Årsaken var i følge obduksjonsprotokollen en blødning i hodet.

Socialstyrelsen er nå kritisk til hvordan ambulansetjenesten dokumenterer og drar lærdom av feil. Eller snarere hvordan man ikke drar lærdom av feil.

– For en tid siden falt en eldre dame og fikk et sår i hodet. Hun ble nektet ambulanse, det gikk infeksjon i såret og hun fikk blodforgiftning. Som en følge rettet vi alvorlig kritikk. Det bemerkelsesverdige er at etter denne hendelsen har det kommet inn ytterligere tre lex Maria-anmeldelser samt et antall anmeldelser fra privatpersoner som alle handler om samme sak: at pasienter vurderes til å ikke ha behov for ambulanse. Det tyder på en manglende evne til å lære av tidligere feil, sier  Maria Carlund, inspektør i Socialstyrelsen.

Ansvarlig for ambulansetjenesten innen NU-sjukvården samtykker i at det finnes grunn til kritikk og forteller at det arbeides med at ikke lignende tilfeller skal gjenta seg.

I følge Maria Carlund finnes det liknende problemer flere steder i landet.

– Det er absolutt det bildet jeg får når jeg snakker med de ulike tilsynsregionene, sier hun.